[서식1] 신청서

지원사업 신청서

단 체 명
사 업 명
공모분야 (해당분야 1개 클릭)				(*김장지원자원봉사 포함)
단체유형 (해당분야 1개 클릭)
사업내용		• 세부사업명과 사업기간, 장소, 사업규모 등 간략기재 -(예시) 환경정화활동 : 8~10월(5회), 황구지천, 100명참여 -(예시) 밑반찬배달 : 8~11월(10회), 동주민센터, 20명참여/대상자 50명 전달 -(예시) 봉사자 교육 : 9~10월(3회), **복지관, 100명 참여
총사업비		원	보 조 금		원
			자 부 담		원
단체소개	도로명주소	(우 ) 경기도 단체 연락처(팩스포함) :
	대 표 자	성명:		핸드폰:
		이메일:		1365 ID:(가입필수)
	담당자 (작성자)	성명:		핸드폰:
		이메일:		1365 ID:(가입필수)
2019년 월 일 본 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 신청서에 수록된 내용을 인지 동의하며 성실히 준수할 것을 약속하며, 위와 같이 2019년도 지원사업을 신청합니다. ※ 붙임 : ①사업계획서(서식2) ②단체현황(서식3) ③등록증 사본1부 ④개인정보 수집・이용 동의 건 1부(서식4) ⑤회원명부 사본1부(10이상구성)

※ 신청 단체(대표자)명 :	직 인

경기도자원봉사센터 이사장 귀하

[서식2] 사업계획서

사업계획서

□ 단체명 :

□ 사업명 :

□ 사업추진 기간 : 2019.  8.  19. ~ 2019.   00.  00.

□ 사업의 필요성

1)

2)

3)

※ ‘17 ~ ’18년 최근 성과(본 사업의 연속일 경우만 기재/아닌 경우 해당항목 삭제)

-

□ 참여 현황

서비스대상 (실인원수)	예시)아동20명 장애인50명/노인100명	참여현황 (실인원)	(예시)회원100명 강사1명/복지관직원5명
대상자 추천 기관	예시) 00동행정복지센터 00사랑복지관

□ 추진 계획

1) 사업진행일정

월 사업	8월	9월	10월	11월
예시)봉사자교육	○
예시)지역아동센터 교육 봉사		○	○	○
추가작성

2) 세부 추진 사업

일 정	프로그램명	장소	세부추진방법	인원(명)
				대상자	봉사자
8.20~10.30	종이접기 봉사	**지역아동센터	기간:8~10월/주1회(총20회)/일2시간 대상:**지역아동센터 초등1~3학년대상 활동내용:구체적 서술	20	5
9.1~10.15	밑반찬배달	**동주민센터	기간:9월~10월/주1회(총20회)/일6시간 대상:**지역아동센터 초등1~3학년대상 활동내용:구체적 서술	30	10
	추가작성

□ 기대효과

○

○

○

□ 예산사용계획

총사업비	2,590,000원		보조금	2,330,000원
			자부담	260,000원
예산항목(원)			산출기초
총사업비(A+B)		2,590,000
A. 보조금 계		2,330,000
예)미술활동 재료비		1,500,000	장애아동미술활동 50명×6회(월1회)×5,000원=1,500,000원
예)강사비		400,000	환경보호 중요성 강의 100천원(다급)×2시간×2회=400,000원
예)우편발송비		30,000	우편발송비 56통=30,000원
예) 식대비		400,000	봉사자식대 8,000원×50명 = 400,000원
B. 자부담 계		260,000
예)비상약		60,000	비상약품 구입 3팀×20,000원=60,000원
예)현수막		35,000	현수막 1개×35,000원=35,000원
예)간식비		150,000	봉사자 간식 3,000원×50명 = 150,000원
예)이행보증보험가입비		15,000	이행보증보험 가입 수수료 15,000원

※ 산출기초 누락 또는 상세히 기재하지 못한 경우 예산 삭감 또는 지원이 어려울 수 있음

※ 강사료 책정은 과다사용을 금하며 경기도인재개발원 강사료 지급 기준을 참고

※ 지출항목 내 동일 건의 경비를 보조금과 자부담으로 분할하여 편성 불가

(예시:홍보현수막(10만원)을 보조금 5만원과 자부담 5만원으로 계상 불가)

[서식3] 단체 현황

단체 현황

단 체 명				비영리민간등록증			제00-00호
				센터등록단체			제00-00호
대표자 및 임원 현황	직위	성명		생년월일				연락처
	대표	나대표		68.01.01				010-0000-0000
	예산담당	한임원
설립목적	○ ○ ○ (정관 또는 회칙에 기반하여 작성- 자원봉사 내용 반드시 포함)
단체회원	회 원 수		명		회원유형	□청소년 □청년 □노인 □대학생 □다문화 □기타( )
재원현황	2018년 봉사활동 지출액		원		2019년 봉사활동 예산액	원
단체연혁	○ 1999.03 단체구성 ○
자원봉사 추진실적	주요실적(활동내용 포함 기재)								총집행액(원)
	최근 1년간 자원봉사활동 실적 필수 입력(구체적 서술) 세부사업명 - 추진시기 : - 참여인원 및 장소 : - 활동내용 및 추진방법 :
	추가 작성

[서식4] 개인정보 수집•이용 동의서

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

□ 개인(단체)정보 수집 및 이용 목적

2019년 ‘경기도자원봉사센터 도민이 전하는 자원봉사 지원사업’ 신청 ․ 보고서 및 보조금 사용 관리 등

‣ 기록 된 개인의 정보파일은 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로는 사용되지 않음

‣ 보관기간 : 5년(동의서 제출일자로부터)

□ 개인(단체)정보 수집 및 이용 동의 여부

수집 및 이용 항목	동의여부
필수항목 : 성명, 연락처, 생년월일, 이메일, 1365ID, 소속, 단체의 소재지, 회원명부

※ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 사업 취소 등의 불이익이 있을 수 있음

□ 개인(단체)정보의 제3자 제공 동의

본인은 『2019년 경기도자원봉사센터 도민이 전하는 자원봉사 지원사업』 제출서류에 기재한 위와 같은 항목을 활동 및 우수사례 공유 등 본 센터에서 지정한 기관 및 연계기관 등에 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

행정안전부, 보건복지부, 교육과학기술부, 여성가족부, 문화체육관광부, 시도 및 시군구 지방자치단체

- 상기 기관에서 운영하는 자원봉사 관련 정보시스템 및 위탁 운영기관 포함

- 도․시․군․구 지방자치단체의 경우 각 지방자치단체에서 운영하는 직영‧민간‧위탁 형태의 자원봉사센터 포함

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2019년      월      일

단체명 :                             대표 성명 :             (인)

담당 성명 :             (인)

예산담당 성명 :            (인)

[서식5] 단체회원 명부(필요시사용/자체명부사용 가능]

단체회원 명부

순번	회원명	생년월일	기타(직위)
1	김홍돌	75.01.01	대표(전화번호)
2			예산담당(전화번호)
3			사업담당(전화번호)
4	회원명	00.01.01	회원