자원봉사자 등록 신청서

성 명			주민등록번호		-
주 소	( - )
전 화	※전화번호로 봉사활동 정보, 신청결과통보, 봉사활동에 필요한 정보활용에 동의함 □ 동의 □ 동의안함
	( ) -		휴 대 폰		- -
이 메 일	※이메일로 봉사활동 정보, 신청결과통보, 봉사활동에 필요한 정보활용에 동의함 □ 동의 □ 동의안함
	@
직 업			전문 분야
자 격 증			가입봉사단체
희망 봉사분야	□ 외출보조 (나들이 보조, 심부름보조 등) □ 이동지원 (이동지원 차량 봉사) □ 청결지원 (청소, 빨래, 목욕, 이미용 등) □ 급식지원 (급식소 조리, 배식, 설거지 등) □ 식사/반찬지원 (도시락, 밑반찬 조리/배송 등) □ 주거개선 (집짓기, 수리 등) □ 마을 공동체 활동 (마을 환경개선, 보수활동 등) □ 말벗/상담 (여가지원 말벗, 상담 등) □ 전문상담 (법률, 세무, 성폭력 상담 등) □ 멘토링 (청소년 등 멘토링 활동) □ 방과후 교육 (특기, 예체능 교육지도) □ 학습지도 교육 (청소년 학습지도) □ 특수교육 (장애인 특수교육 등 지도) □ 평생교육 (예술, 컴퓨터, 직업교육 지도 등) □ 전문교육 (재해, 안전 등 전문분야 지도) □ 간호/간병 (의료수발, 호스피스 등) □ 의료지원 (의료진료, 물리치료 등) □ 일손지원 (농어촌 방문 일손지원) □ 행사보조 (축제 및 지역행사 지원)			□ 공연활동 (문화, 예술 공연봉사) □ 캠페인 (환경 등 사회분야 캠페인 참여) □ 관광안내 (문화, 관광 가이드 및 해설) □ 환경정화 (환경정화, 불법홍보물 제거 등) □ 환경감시 (수변, 산림 등 환경 감시) □ 사무지원 (행정, 전산 등 사무행정 지원) □ 업무보조 (작업보조 정리 및 민원안내) □ 지역방범 (야간방범 등 범죄예방 활동) □ 교통안전 (교통정리, 주정차 안내 등) □ 어린이 안전 (아동 안전지킴이, 등하교 안전지도) □ 청소년 안전 (청소년유해업소 감시 등) □ 취약계층 안전 (취약계층 안전생활 모니터링) □ 인권개선 (새터민, 외국인노동자 인권지원 활동) □ 공익보호 (소비자 보호, 부패방지 모니터링 등) □ 피해복구 (재난/재해지역 복구 및 구호) □ 응급구조 (위급상황 응급구조 활동) □ 해외봉사 (국외 자원봉사 활동) □ 국제행사/단체지원 (국제행사/단체 지원) □ 통/번역 (국제행사, 단체활동 통/번역)
외국어 가능여부	영어□ 일본어□ 중국어□ 기 타( ) 통역□ 번 역□ 회 화□ 교 육□
희망시간	[주/월 회] [매주 요일] [ 시 ~ 시까지 ( 시간)]
봉사 관련 수상 경험
자원봉사 교육 경험	기본(소양)교육□ 보수교육□ 전문교육□ 기타교육□( )
봉사경력	봉사기관/단체	봉사기간				봉사내용
상기 본인은 자원봉사활동을 위해 자원봉사센터 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명) 사)광주시자원봉사센터 귀중

개인정보 수집 및 이용동의 확인	본인은 ‘자원봉사센터 등록신청서’에 기재한 주민등록번호 및 개인 신상정보를 봉사활동처1) 연결, 자원봉사 인센티브, 봉사활동 실적관리 등을 위한 1365자원봉사 통합포털시스템 및 1365자원봉사 통합포털시스템의 연계기관2)에 제공하여 활용할 것을 동의합니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. ※ 회원의 신상정보에 대해서는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다.
자원봉사 보험 가입을 위한 정보 제공 동의	본인은 자원봉사 활동 중에 발생할 수 있는 상해 및 타인의 신체 ․ 재물의 손해배상 책임으로부터 보호받기 위한 자원봉사 보험가입에 필요한 개인정보를 보험사3)에 제공하는 것을 동의합니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. ※ 동의에 따른 개인정보 제공은 자원봉사 보험가입 목적으로만 활용됩니다. ※ 만 18세 미만의 봉사자는 1365자원봉사포털을 통해서만 회원가입 및 보호자(법정대리인) 동의를 받습니다.
	본인은 개인적으로 손실의료보장 보험에 가입하였습니다. □ 가입 □ 미가입 ※ 손실의료보장보험 가입자는 금융감독원 보험감독업무시행세칙에 의해 중복 가입해도 이중 보상을 받을 수 없음. 다만, 사망, 후유장애 등 기타 보상내용에 대해서는 혜택을 받을 수 있음

1365 자원봉사 통합포털시스템(www.1365.go.kr)에 등록되어 있는 수요처

행정안전부, 보건복지부, 교육과학기술부, 여성가족부, 문화체육관광부, 시도 및 시군구 지방자치단체

- 상기 기관에서 운영하는 자원봉사 관련 정보시스템 및 위탁 운영기관 포함

- 시도 및 시군구 지방자치단체의 경우 각 지방자치단체에서 운영하는 직영, 민간, 위탁 형태의 자원봉사센터 포함

시도, 시군구 자원봉사센터에서 선정하는 보험사