< 붙임 1 >

표 창 대 상 자  명 단

주 소	성 명	생년월일	직 업	추천자
도로명 주소	홍길동	77.07.09	자영업	◦◦시장(군수)

※ 추천자는 시장․군수(道 자원봉사센터이사장)가 되며, 시군 구청장, 민간단체장은 추천권자가 될 수 없음

< 붙임 2 >

공  적  개  요  서

연번	주 소 (소속)	성 명	공적 기간	추천 훈격	기서훈 및 결격사유	공 적 개 요
1	수원시 팔달구 효원로1	홍길동	5년 (11.3.3~현재)	도지사	∙장관(98년) ∙도지사(99년) ∙ 해당없음	◦ ◦ ※ 공적에 성금기탁, 캠페인 등 일회성 행사에 참가한 내용은 제외

< 붙임 3 >

공    적    조   서

(1)성 명	홍 길 동 (남)											(한 자)
(2)생년월일	7		7	0	7		0	9	-			(3)군번 (군인의 경우)
	기			재			금		지			(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소	(우편번호 )도로명 주소 기재
(6)직 업	자영업										(7)소 속			000봉사단
(8)직 급						(9)직 위								(10)대외직명*				자원봉사자
(11)공적기간	4년9월										(12)공적분야			자원봉사
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격										(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속													(17)직 위
(18)직 급													(19)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 00시 장 (인)

※ 추천자 주소는 반드시 새주소(도로명주소)로 표기

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

< 붙임 4 >

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

주소(소속)	(도로명 주소)(000봉사단)
직 업	자영업	생년월일(성별)	77.07.09(남)
성 명	홍 길 동

2. 현지조사 확인내용

○ 성  품 :

○ 지역여론(公私生活등) :

○ 공적사항(공적내용과 일치여부) :

년    월    일

(현지조사자)

소   속 :

직   :                                          (인)

※ 조사자는 공적조서상 조사자 임.