지원사업 신청 서식

순서	서식명	비고
서식1	지원사업 신청서	직인 필수
서식2	사업계획서
서식3	자원봉사단체 현황
서식4	개인정보 수집 이용 동의서(A)	인건비 없는 단체
서식5	개인정보 수집 이용 동의서(B)	인건비 있는 단체

[서

지원사업 신청서

식1] 지원사업 신청서

단 체 명		*자원봉사센터 및 비영리민간단체 정식등록 단체명 *향후 선정시 신청서 및 통장 등 모든 제출서류 단체명 동일해야함
사 업 명		*접수 후 수정 불가
소속시군		*단체 소속 지역
공모분야 (해당분야 1개 선택)		□ 재능나눔			□ 지역사회통합							□ 공정사회구현
단체유형 (해당분야 1개 선택)		□ 경기도 시군자원봉사센터 등록단체
		□ 경기도 내 등록된 비영리민간단체 *비영리법인 해당없음
지원여부		□ 신규 □ 2020년 □ 2019년 □ 기타( 년)
사업기간		2021.4.19 ~ 2021.9.30					장소
참여현황(명)		단체 회원		봉사자 (회원 외 참여자)					협력자 (강사 등)						서비스지원대상자
(단위:원)
총사업비						보조금
						자부담								2%이상
단체소개	주소		(우편번호)00000 ※선정 시 사업추진안내서 책자 발송예정이므로 수령 가능한 정확한 주소 기재바랍니다.
	우편수령자		이름 ※필수기재
	대표자							1365 ID			※필수기재
	핸드폰							이메일
	실무자							이메일
	핸드폰
※ 붙임 : ①사업계획서(서식2) ②자원봉사단체현황(서식3) ③개인정보 수집・이용 동의서(서식4, 5) 2021년 2월 일 위와 같이 2021년도 지원사업 신청서를 제출합니다.
단체명 : 단체대표자 :													(직인)

[서식2] 사업계획서

사업계획서

□ 사업개요

단체명
사업명
사업추진기간	2021. 4. 19 ~ 9. 30			정산제출일		10.11
참여현황	단체회원			대상자수
	회원 외 봉사자			대상자 추천기관
사업의 목적	2021년 진행하고자 하는 사업의 목적, 필요성 등 기재
사업추진계획	프로그램명		사업진행		참여현황(연인원)			진행(월)
					자원봉사자		대상자
			계획		계획		계획
	세부프로그램명기재		3회		15명 (예:5명×3회 =15명		30명 (예:10명×3회 =30명	5월
	추가가능
	총 합계
사업내용	(단체의 자원봉사 활동 내용 작성)
기대효과	(단체의 활동을 통한 지역사회 및 대상자의 변화, 영향력 등 작성)

□ 사업추진 세부계획(파란색 글씨 예)

세부사업명	세부추진 사업계획		인원(명)
			참여자	대상자
세부프로그램명	일시 장소	○ 5.1~6.30 10:00~14:00(3회) ○ 000 사무실	10	100
	참석자 현황	○ 대상 : 취약계층 노인 ○ 협력자 : 00행정복지센터, 00복지관
	단체 회원 역할	○ 밑반찬 만들기 및 대상자 가정배달 ○
추가가능	일시 장소	○ ○
	참석자 현황	○ 대상 : ○ 협력자 :
	단체 회원 역할	○ ○
	일시 장소	○ ○
	참석자 현황	○ 대상 : ○ 협력자 :
	단체 회원 역할	○ ○
사회적 거리두기 단계 강화시 추진방안	※필수기재 사회적 거리두기 강화시 사업추진 가능 대안 작성

□ 협력기관 현황(해당시만 작성)

협력기관 및 단체	협력방법
000행정복지센터	대상자 추천, 장소제공
000복지관	장소제공

□ 프로그램 홍보계획

홍보매체	홍보방법
회원의 SNS, 블로그
지역신문 등 활용

□ 예산사용계획(단위:원)

편성시 준수사항 (보조금 편성 비율)	홍보비 (10% 이내)	인건비 (30% 이내)	식비·간식비 (20% 이내)

*파란색 글씨 예시

사업비 총계(보조금+자부담)			원
예산항목	비목	보조금 비율 (100%)	신청액	산출기초(구체적작성)
보조금 합계			440,000	(1인당)단가×인원×횟수
사업 진행비	예시) 00재료비	%	30,000	00재료 1,000×10개×3회=30,000원
홍보비 (10%)	예시) 현수막	%	50,000	50,000×1개=50,000 단가×개수
인건비 (30%)	예시) 강사비	%	240,000	00교육 강사비(급수:일반2급) 120,000×1시간×2회=240,000
식비 간식비 (20%)	봉사자 식비	%	120,000	8,000×5명×3회=120,000원 봉사 4시간 이상시만 사용가능
자부담 합계			15,000
사업 진행비
활동비
수수료	이행보증보험료		15,000	15,000×1회=15,000

※ 산출기초 누락 또는 상세히 기재하지 못한 경우 예산 삭감 또는 지원이 어려울 수 있음

※ 강사료 책정은 과다사용을 금하며 강사료 지급 기준을 참고(안내서참조)

※ 지출항목 내 동일 건의 경비를 보조금과 자부담으로 분할하여 편성 불가

(예시:홍보현수막(10만원)을 보조금 5만원과 자부담 5만원으로 편성 불가)

※ 식비 : 8,000원(4시간 이상 활동시 편성가능) / 간식: 3,000원

[서식3] 자원봉사단체 현황

자원봉사단체 현황

단 체 명	비영리민간단체 또는 자원봉사센터 등록증에 명시된 정확한 명칭
단체주소
대표자 및 임원 현황	직위	성명			연락처
	대표
	실무자
단체설립목적	○(정관 또는 회칙에 기반하여 작성- 자원봉사 내용 반드시 포함) ○
단체연혁	○ 단체구성일 ○ 추가작성 가능
최근 3년 주요활동 (자체활동 / 외부공모 등)	사업시기			주요실적
	2020.1.10.~10.10			- 사업명 : 사업비 : - 참여인원 및 장소 : - 활동내용 및 추진방법 :
	추가가능
인력구성 (2021.1.현재)	회 원 수 (구성원)		명 □다문화 □장애인 □청소년 □성인 □기타( )
재원현황	2020년 봉사활동 지출액		원			2021년 봉사활동 예산액	원

[서식4] 개인정보 수집·이용 동의(서명란 서명 필수 / 스캔하여 제출)

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서(A)

□ 인건비 지출이 없는 단체

□ 개인(단체)정보 수집 및 이용 목적

2021년 ‘도민이 전하는 자원봉사 지원사업’ 신청 ․ 보고서 및 보조금 사용 관리 등

‣ 기록 된 개인의 정보파일은 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로는 사용되지 않음

‣ 보관기간 : 5년(동의서 제출일자로부터)

□ 개인(단체)정보 수집 및 이용 동의 여부

수집 및 이용 항목

필수항목 : 성명, 연락처, 생년월일, 이메일, 1365ID, 단체의 소재지, 제출서류

※ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 사업 취소될 수 있음.

□ 개인(단체)정보의 제3자 제공 동의

본인은 『2021년 도민이 전하는 자원봉사 지원사업』 제출서류에 기재 된 항목을 본 센터에서 지정한 기관 및 연계기관에 제공하는 것을 동의합니다.

행정안전부, 보건복지부, 교육과학기술부, 여성가족부, 문화체육관광부, 시도 및 시군구 지방자치단체

- 상기 기관에서 운영하는 자원봉사 관련 정보시스템 및 위탁 운영기관 포함

- 도․시․군․구 지방자치단체의 경우 각 지방자치단체에서 운영하는 자원봉사센터 포함

□ 개인정보수집이용에 동의하며, 또한 지원사업진행에 동의합니다.

순번	이름	서명	순번	이름	서명
1		(인)	6		(인)
2		(인)	7		(인)
3		(인)	8		(인)
4		(인)	9		(인)
5		(인)	10		(인)

※추가 인원은 복사하여 활용하시기 바랍니다.

경기도자원봉사센터장 귀하

[서식5] 개인정보 수집·이용 동의(서명란 서명 필수 / 스캔하여 제출)

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서(B)

□ 인건비 지출이 있는 단체

□ 개인(단체)정보 수집 및 이용 목적

2021년 ‘도민이 전하는 자원봉사 지원사업’ 신청 ․ 보고서 및 보조금 사용 관리 등

‣ 기록 된 개인의 정보파일은 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로는 사용되지 않음

‣ 보관기간 : 5년(동의서 제출일자로부터)

□ 개인(단체)정보 수집 및 이용 동의 여부

수집 및 이용 항목

필수항목 : 성명, 연락처, 생년월일, 이메일, 1365ID, 단체의 소재지, 제출서류

※ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 사업 취소될 수 있음.

□ 개인(단체)정보의 제3자 제공 동의

본인은 『2021년 도민이 전하는 자원봉사 지원사업』 제출서류에 기재 된 항목을 본 센터에서 지정한 기관 및 연계기관에 제공하는 것을 동의합니다.

행정안전부, 보건복지부, 교육과학기술부, 여성가족부, 문화체육관광부, 시도 및 시군구 지방자치단체

- 상기 기관에서 운영하는 자원봉사 관련 정보시스템 및 위탁 운영기관 포함

- 도․시․군․구 지방자치단체의 경우 각 지방자치단체에서 운영하는 자원봉사센터 포함

□ 개인정보수집이용에 동의하며, 또한 지원사업진행에 동의합니다.

순번	이름	생년월일	서명	순번	이름	생년월일	서명
1			(인)	6			(인)
2			(인)	7			(인)
3			(인)	8			(인)
4			(인)	9			(인)
5			(인)	10			(인)

※추가 인원은 복사하여 활용하시기 바랍니다.

경기도자원봉사센터장 귀하