(  )월 자원봉사활동 확인서

단체(기관)명
단체장(기관장)		연락처
실적확인서 실무담당자		연락처
봉 사 일 시	년 월 일 요일 봉사시간 : ~ (총 시간 ) ※ 꼭 기재하여 주시기 바랍니다. (시작하는 시간 ～ 마치는 시간)
봉사활동장소
봉사활동내용 (간략하게)
봉사자 명단 (이름,생년월일, 1365가입 시 타 지역 설정의 경우 지역명기입) *10명 이내일 경우 기재

자원봉사 활동을 위와 같이 하였음을 증명합니다.

년         월           일

단체명 및 단체장 :                         (인)

(사)광주시자원봉사센터 귀중

개인(단체)정보수집 및 이용동의 확인	자원봉사활동 실적입력에 필요한 개인정보는 봉사자가 1365포털시스템 회원가입 시 정보제공에 동의한 절차에 의거하여 상기의 개인정보를 수집 및 활용합니다. ※ 회원의 신상정보에 대해서는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적 으로 활용되지 않습니다.

자원봉사활동 실적리스트

성 명	생 년 월 일	봉 사 일 자	봉사시간 (00:00~00:00)	지 역 명 (타 지역일 경우)

*10명 이상일 경우 기재

봉사일자 및 봉사시간이 동일한 경우 첫 칸만 기재하여 주시기 바랍니다.

1365포털시스템 회원가입 시 지역설정이 ‘경기도 광주시’ 가 아닌 경우에는 지역명을 기재하여 주시기 바랍니다.

신규 회원 및 일시적 모집을 통해 활동한 봉사자일 경우 반드시 생년월일을 기재하여 주시기 바랍니다.

식별이 가능하도록 바르게 기재하여 주시기 바랍니다.

자원봉사활동사진

활 동 사 진	내 용