(  )월 자원봉사활동 확인서

단체명	□□초등학교 녹색어머니회(어머니폴리스)
단체장		연락처
실적확인서 실무담당자		연락처
봉 사 일 시	년 월 일 요일 봉사시간 : ~ (총 시간 ) ※ 꼭 기재하여 주시기 바랍니다. (시작하는 시간 ～ 마치는 시간)
봉사활동장소	□□학교 정, 후문 인근
봉사활동내용 (간략하게)	학생 대상 교통안전 지도 활동

자원봉사 활동을 위와 같이 하였음을 증명합니다.

년    월     일

단체명 및 단체장 :                         (인)

(사)광주시자원봉사센터 귀중

개인(단체)정보수집 및 이용동의 확인	자원봉사활동 실적입력에 필요한 개인정보는 봉사자가 1365포털시스템 회원 가입 시 정보제공에 동의한 절차에 의거하여 상기의 개인정보를 수집 및 활용합니다. ※ 회원의 신상정보에 대해서는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리 목적으로 활용되지 않습니다.

(   )월 자원봉사활동 실적리스트

성 명	생년월일	봉 사 일 자	봉사시간 (00:00~00:00)	1365 회원가입 여부 및 정보제공 동의
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함
				□ 회원가입 □ 미가입 □ 정보제공에 동의함

봉사시간이 동일한 경우 첫 칸만 기재하여 주시기 바랍니다.

식별이 가능하도록 바르게 기재하여 주시기 바랍니다.