【민간인】

□ 포상대상자 명단

주 소 (소 속)	성 명 (한 자)	생년월일	직 업	추천자
				(사)광주시자원봉사센터장

※ 추천자는 시장․군수, 경기도자원봉사센터 이사장이 되며, 시군 구청장, 민간단체장은 추천권자가 될수 없음

□ 공적개요서

연번	소 속 (주소)	성 명 (생년월일)	공적 기간	추천 훈격	기서훈 및 결격사유	공 적 개 요
1						◦

※ 공적개요는 요약하여 5줄 이내로 작성(업무분장 나열 금지)

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)공적기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속		(사)광주시자원봉사센터		(18)직 위			팀장
(19)직 급				(20)성 명			(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일
추 천 관 (사)광주시자원봉사센터 직위 센터장 성명 (인)

주 요 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

현 지 조 사 확 인 서

□ 인적사항

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 직    업 :

○ 주    소 :

□ 현지조사 확인내용

○ 성    품 :

○ 지역여론(公私生活 등) :

○ 공적사항(내용과 일치여부) :

2023년  월  일

(현지조사자)

소  속 : (사)광주시자원봉사센터

직  급 : 팀장

성  명 :        (인)