사랑愛집수리『Happy House』수혜대상자 신청서

▣ 신청일:	년	월	일
▪ 신청서를 접수한 뒤 사전방문과 대상자 선정 검토 후 순차적으로 봉사활동이 진행됩니다. ▪ 대상자 가정에 사전 방문하는 경우 연계 의뢰를 요청한 담당자와 동행을 원칙으로 합니다.
의뢰인	기관명		주소
담당자	성명		연락처		이메일
대상자요청사항	기 본 인 적 사 항
성명		생년월일		성별	□ 남	□ 여
주소		연락처	□ 집, 휴대폰:
□ 보호자:
수급 여부	□ 기초생활수급자	□ 차상위계층	□ 해당 없음	□ 기타:
거주 유형	□ 자가	□ 월세	가구 유형	□ 독거노인	□ 장애인	□ 노인 부부
□ 전세	□ 기타:	□ 기타:
내 용
의뢰 내용	집수리 요청내용	1. 2.
▪ 담당자 의견 ※ 대상자가 현재 처한 상황(제공되는 복지서비스, 생활 실태, 주거환경 실태, 경제적 어려움 등)을 사업선정 필요성 위주로 작성 요청
사)광주시자원봉사센터에서 실시하는 집수리지원사업 수혜대상자로 신청합니다.
의뢰인 :		(인)
(사)광주시자원봉사센터 귀중
Tel. 031)768-1365, 798-1365 Fax. 031)764-1365 E-mail. gjvol@hanmail.net

현 장 사 진
사진 설명:	사진 설명:
사진 설명:	사진 설명:

붙임 2. 개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보 수집 및 활용 동의서
개인정보 수집 및 이용 동의 확인	본인은 (사)광주시자원봉사센터에서 진행하는 사랑 愛 집수리 『 Happy House 』신청 관련 서류에 기재된 개인 신상정보를 사업의 원활한 진행을 위해 연계 기관 등에 제공하여 활용할 것을 동의합니다. 행정자치부, 보건복지부, 교육과학기술부, 여성가족부, 문화체육관광부, 시도 및 시군구 지방자치단체 - 상기 기관에서 운영하는 자원봉사 관련 정보시스템 및 위탁 운영기관 포함 - 시도 및 시군구 지방자치단체의 경우 각 지방자치단체에서 운영하는 직영, 민간, 위탁 형태의 자원봉사센터 포함 ① 기재하신 사항은 공공의 목적으로 공개될 수 있습니다. ② 조사 내용이 허위로 밝혀질 때 심사에서 제외될 수 있으며, 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있습니다. ③ 대상자로 선정이 확정되더라도 일부 내용이 적절하지 않다고 판단 될 때는 수정을 요구할 수 있으며, 이를 불이행 시 선정 결정이 취소될 수 있습니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. ※ 회원의 신상정보에 대해서는 ‘개인정보 보호법’에 따라 보호되며, 영리 목적으로 활용되지 않습니다.
개인정보의 제3자 제공 동의	본인은 사랑 愛 집수리 『Happy House』 활동 사례공유 및 전파 등 본 센터에서 지정한 기관 등에 개인정보를 제공하는 것을 동의합니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
년 월 일
동의인 ( 서명 또는 인 )

붙임 3. 집주인 동의서

집  주  인  동  의  서

(사)광주시자원봉사센터가 주관하는 소외계층 주거환경개선 사랑愛집수리 『Happy House』 사업과 관련하여 본인 소유건물의 세입자 가정에 대한 집수리 공사를 승낙하며, 개․보수 공사 완료 후에도 세입자에게 2년간 주거를 보장하고 불합리한 조치(강제 퇴거 등)를 하지 않고 세입자의 권리를 보장해 줄 것을 동의합니다.

※ 예외 사항: 주택의 철거로 인한 사유일 때 본 동의서는 무효로 한다.

년    월    일

건물소유주 :              (서 명)