▣ 신청일:		년		월		일
▪ 신청서를 접수한 뒤 사전방문과 대상자 선정 검토 후 순차적으로 봉사활동이 진행됩니다. ▪ 대상자 가정에 사전 방문하는 경우 연계 의뢰를 요청한 기관/개인 담당자와 동행을 원칙으로 합니다.
의뢰인	기관명								주소
	담당자		성명				연락처						이메일
대상자요청사항	기 본 인 적 사 항
	성명						성별		□ 남 □ 여		생년월일					( 만: 세 )
	주소										연락처		집, 휴대폰:
													보호자:
	내 용
	가구 유형		□ 독거노인 가구 □ 장애인 가구 □ 노인 부부 가구					□ 기타:			수급여부		□ 기초생활수급자
													□ 차상위계층
													□ 해당 없음
	건강 상태		현재 병력								요양등급		□ 1급~3급 □ 4급~5급 □ 해당 없음
			의사 소통								피부 상태
			보행 상태								치매 정도
			목욕 시 주의 사항
	의뢰 내용		▪ 담당자 의견 ※ 대상자가 현재 처한 상황(경제적 어려움, 제공되는 복지서비스, 생활 실태, 청결 실태, 욕실 상태, 방치된 상황 등)을 사업선정 필요성 위주로 작성 요청드립니다.
사)광주시자원봉사센터에서 실시하는 이동목욕사업 목욕대상자로 신청합니다.
의뢰인:															(인)
(사)광주시자원봉사센터 귀중
Tel. 031)768-1365, 798-1365 Fax. 031)764-1365 E-mail. gjvol@hanmail.net

이동목욕사업 수혜대상자 신청서

개인정보 수집 및 활용 동의서
개인정보 수집 및 이용 동의 확인	본인은 (사)광주시자원봉사센터에서 진행하는 이동목욕사업 신청 관련 서류에 기재된 개인 신상정보를 사업의 원활한 진행을 위해 연계 기관 등에 제공하여 활용할 것을 동의합니다. 행정자치부, 보건복지부, 교육과학기술부, 여성가족부, 문화체육관광부, 시도 및 시군구 지방자치단체 - 상기 기관에서 운영하는 자원봉사 관련 정보시스템 및 위탁 운영기관 포함 - 시도 및 시군구 지방자치단체의 경우 각 지방자치단체에서 운영하는 직영, 민간, 위탁 형태의 자원봉사센터 포함 ① 기재하신 사항은 공공의 목적으로 공개될 수 있습니다. ② 조사내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정이 확정되어도 취소될 수 있습니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. ※ 회원의 신상정보에 대해서는 ‘개인정보 보호법’에 따라 보호되며, 영리 목적으로 활용되지 않습니다.
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년 월 일
동의인 ( 서명 또는 인 )